【临床】循环系统-考点总结
来源：金英杰山西校区 点击数：255 更新时间：2023-09-26
考点1.左心衰竭以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。右心衰竭以体循环淤血为主要表现。左心衰竭继发右心衰竭而形成全心衰竭。考点2.心力衰竭症状为不同程度的呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难，患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位，重者可有哮鸣音，称为‘心源性哮喘’，多于端坐休息后缓解。体征：肺部湿性啰音，听诊湿啰音范围可由局限于肺底部至全肺。考点3.急性左心衰竭时的缺氧和严重呼吸困难是致命的威胁，必须尽快缓解。快速利尿：呋塞米20～40mg于2分钟内静脉注射，4小时后可重复1次，除利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。考点4.急性左心衰竭急性发作或加重时心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。包括慢性心衰急性失代偿、急性冠脉综合征、高血压急症、急性心瓣膜功能障碍、急性重症心肌炎、围生期心肌病和严重心律失常。考点5.心衰的治疗目标为防止和延缓心力衰竭的发生发展：缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低病死率与住院率。治疗原则：采取综合治疗措施，包括对各种可致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿病的早期管理，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，如拮抗神经体液因子的过度激活，阻止和延缓心室重塑的进展。考点6.心力衰竭常见病因：主要由原发性心肌损害和心脏长期容量和（或）压力负荷过重导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿，心肌损害可分为两大类：原发性心肌损害，缺血性心肌损害。冠心病心肌缺血、心肌梗死是引起心衰最常见的原因之一。考点7.超声心动图更准确的评价各心腔大小变化及心瓣膜结构和功能，方便快捷地评估心功能和判断病因，是诊断心力衰竭最主要的仪器检查。考点8.我国75岁以下人群心力衰竭的主要病因是：冠心病、高血压，据2005年对我国17个地区的CHF病因调查，冠心病居首位，其次为高血压，风湿性心脏病比例则趋下降，但瓣膜性心脏病仍不可忽视。同时，慢性肺心病和高原性心脏病在我国也具有一定的地域高发性。考点9.心力衰竭的严重程度通常采用美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级方法：Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）。NYHA心功能分级使用最广，与反应左室收缩功能的LVEF并非完全一致。考点10.ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。血肌酐（Scr）超过3mg/dL（265.2umol/L）的患者使用时需谨慎，应定期监测血肌酐及血钾水平。刺激性干咳和血管性水肿，高血钾症、妊娠妇女和双肾动脉狭窄患者禁用血管紧张素（ACEI）。考点11.β受体拮抗剂适用于不同程度高血压患者，尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭者，对老年人高血压疗效相对较差，不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢湿冷。β受体拮抗剂对心肌收缩力、窦房结及房室结功能均有抑制作用，并可增加气道阻力。突然停药可导致撤药综合征，应减量服用，逐渐停药。考点12.利尿剂主要不良反应是低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量使用时，因此推荐小剂量使用。其他不良反应还包括乏力、尿量增多等，痛风患者禁用。考点13.慢性肺心病患者X线胸部正位片：可见右下肺动脉干增宽，肺动脉段凸出，心尖上翘。考点1.β受体拮抗剂的禁忌证为支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病（如雷诺病）和重度急性心衰。考点2.肺源性心脏病常伴低氧血症，与心肌梗死、缺血性心肌病均易发生洋地黄中毒，应慎用。考点3.阵发性室性心动过速的心电图表现为：（1）心率150～250次/分，节律规则；（2）QRS波形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波形态异常（宽大畸形）；（3）P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波内或位于其终末部分，P波与QRS波保持固定关系。考点4.室性期前收缩(即室性早搏）的心电图表现为：（1）提前发生的QRS波，时限通常超过0.12秒、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。（2）室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。（3）室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放节律未受干扰，室性期前收缩后出现完全性代偿间歇。考点5.病态窦房结综合征诊断的动态心电图表现是：（1）持续而显著的窦性心动过缓(50次／分以下)，且并非由于药物引起；（2）窦性停搏与窦房传导阻滞；（3）窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；（4）心动过缓－心动过速综合征。病窦综合征的其他心电图改变为：（1）心在没有应用抗心律失常药物的情况下，心房颤动的心室率缓慢，或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室传导阻滞；（2）变时功能不全，表现为运动后心率提高不显著；（3）房室交界区性逸搏心律等。考点6.心房扑动的心电图：（1）窦性P波消失，代之以振幅、间距相同的、有规律的锯齿状扑动波，称为F波，扑动波之间的等电线消失，频率常为250~350次/分;（2）心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定，房扑波多以2:1及4:1交替下传;（3）QRS波形态正常，当出现室内差异传导、原先有束支阻滞或经房室旁路下传时，QRS波增宽、形态异常。考点7.二度I型房室传导阻滞是最常见的二度房室阻滞类型，表现为：（1）PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室；（2）相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；（3）包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。考点8.正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60~100次/分。心电图显示窦性心律的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置；PR间期为0.12～0.20秒。窦性心律失常是由于窦房结冲动发放频率的异常或窦性冲动向心房的传导受阻所导致的心律失常。考点9.植入型心律转复除颤器（ICD）：中至重度心衰病人逾半数死于恶性室性心律失常所致的心脏性猝死，而ICD可用于LVEF≤35％，优化药物治疗3个月以上NYHA仍为Ⅱ级或Ⅲ级病人的一级预防，也可用于HfrEF心脏停搏幸存者或伴血流动力学不稳定持续性室性心律失常病人的二级预防。考点11.预激综合征患者发作心房扑动与颤动时伴有晕厥或低血压，应立即电复律。考点12.心室夺获与室性融合波的存在为确立室速诊断提供重要依据。考点13.尖端扭转型室速病人，应努力寻找和去除导致QT间期延长的获得性病因，停用明确或可能诱发尖端扭转型室速的药物。治疗上首先给予静脉注射镁盐。考点14.阵发性室上性心动过速急性发作期，心功能、血压正常时可通过颈动脉窦按摩法刺激迷走神经。加强迷走神经兴奋，对心脏产生负性变时、变力、变传导作用，终止发作。首选治疗药物为腺苷，起效迅速，副作用为胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。考点15.房颤常发生于器质性心脏病病人，多见于高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心肌病以及甲状腺功能亢进，其次缩窄性心包炎、慢性肺源性心脏病、预激综合征和老龄也可引起房颤。控制心室率的药物包括β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂或地高辛。考点16.房颤患者的栓塞发生率较高。对于合并瓣膜病患者，需用华法林抗凝。对于非瓣膜病患者，需使用CHADS₂评分法对患者进行危险分层。CHADS₂评分法是根据患者是否有近期心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄≥75岁（1分）、糖尿病（1分）和血栓栓塞病史（2分）确定房颤患者的危险分层，CHADS₂评分≥2的患者发生血栓栓塞危险性较高，应该接受华法林抗凝治疗。心房颤动的首选治疗药物为胺碘酮。肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如心肌梗死后的附壁血栓、心瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎等。考点17.并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物，只有直接导致明显症状或血流动力学障碍或具有引起致命危险的恶性心律失常时才需要针对心律失常的治疗，包括选择抗心律失常药物。考点18.急性心肌缺血或梗死合并室性期前收缩病人，首选再灌注治疗，不主张预防性应用抗心律失常药物。考点19.室速患者如无明显血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因。其他药物治疗无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。考点20.心室颤动电除颤的正确方法是直流电非同步电除颤，不必在心电监测下进行，常用能量为200～360J。通过瞬间高能量的电脉冲对心脏进行紧急非同步电击，以终止心室颤动（包括心室扑动）。考点21.无器质性心脏病慢性心房颤动患者静息心率的控制目标是：心室率＜110次/分。考点22.无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因心率过慢出现心排血量不足症状，可应用阿托品或异丙肾上腺素等药物。考点23.对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗；有些患者如急性心肌梗死合并房室传导阻滞、某些室速的转复、心肺复苏的抢救可能需要临时心脏起搏器。考点24.对缓慢性心律失常可用阿托品0.5~1mg肌内或静脉注射。考点25.阵发性室上性心动过速狭义上指房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速，其中后者的发生与预激综合征密切相关，根治措施是射频消融术，可消除异常折返通路。考点26.房颤转为室颤时患者需立即采取的治疗措施是非同步直流电除颤，尽快将室颤转为正常心律。同步直流电转复主要用于除心室颤动以外的快速型心律失常，如房颤、房扑等。植入起搏器主要用于治疗病态窦房结综合征和高度房室传导阻滞的患者。考点27.心室颤动时电除颤的能量选择单相波360J或双相波150~200J。若第一次不成功，第二次及后续的除颤能量可与前相当或提高。考点28.无脉性电活动，过去称电-机械分离（EMD）是引起心脏性猝死的相对少见的原因，可见于急性心肌梗死、心室破裂、大面积肺梗死时。考点2.心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识丧失。可短暂刺激呼吸中枢，出现呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止。心脏骤停的生存率很低，抢救成功的关键是要尽早进行心肺复苏（CPR）和尽早进行复律治疗。考点1.高血压病人心血管危险分层标准：患者同时合并糖尿病，可知患者的危险分层为很高危。考点2.ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）：降压作用主要通过阻滞组织ATⅡ受体亚型AT₁，更充分有效的阻断ATⅡ的血管收缩、水钠潴留与重构作用。治疗对象与禁忌证与ACEI相同。考点3.高血压急症：指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。硝普钠可同时直接扩张静脉和动脉，降低前、后负荷，可用于各种高血压急症。考点4.钙通道阻滞剂降压起效迅速，降压疗效和幅度相对较强，疗效的个体差异性较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。考点5.目前认为，2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗。在我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是：ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB；ARB/ACEI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β受体拮抗剂。考点1.主动脉缩窄：多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致。临床表现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。在肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音。考点2.慢性肾炎可发生于任何年龄，但以中青年为主，男性多见，血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损（肌酐清除率下降），这种情况可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现（如贫血、血压增高等），最后进入终末期肾衰竭。病人尿检异常（蛋白尿、血尿）、伴或不伴水肿及高血压病史达3个月以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。
责任编辑：wzd
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